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私の作成した請求債権目録
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請求債権目録
債務名義作成機関名 事件番号
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東京簡易裁判所 平成＊年（ハ）第＊＊号事件の執行力のある第2回口頭弁論調書（判決）正本に表示された下記金員及び執行費用
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債務名義の種類
記
１ 元 金 金１１１，１６４円
２ 損 害 金 金４０，０９６円
☑ 上記１の残元金83,358円に対する，令和2年8月29日から令和4年8月10日まで年18パーセントの割合による損害金29,254円（別紙計算書のとおり）
☑ 上記１の残元金27,806円に対する，令和2年8月29日から令和4年8月10日まで年20パーセントの割合による損害金10,842円（別紙計算書のとおり）
３ 執行費用 金８，４５７円
（内訳）本申立手数料 金４，０００円
本申立書作成及び提出費用 金１，０００円
差押命令正本送達費用 金２，８５７円
資格証明書交付手数料 金 ６００円
送達証明書申請手数料 金 円←150円記入忘れた
執行文付与申立手数料 金 円←300円記入忘れた
合 計 金１５９，７１７円
（注）該当する事項の□にレを付する。 （判決・その他用）
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